Rezervace antigenního testu COVID-19

AKCE:
S-massacre Varvažov

Adresa odběrového místa:
Rekreační středisko Spolana, Varvažov 070, 397 01 Písek

Vyplnění údajů níže je nutné k zaevidování Vašeho testu do Národního zdravotnického informačního systému. Údaje jsou dále třeba pro plnění našich povinností a komunikaci s Vámi.

Jméno *

Příjmení *

Rodné číslo *

Termín testu *

Zdravotní pojišťovna *

Počet absolvovaných testů od 1.6.2021 *

E-mail *

Telefon *

Ulice *

Město *

PSČ *

Rizikové povolání

Potvrzuji, že mám zájem být otestován za účelem indikace stavu mého zdraví a seznámil/a jsem se s dokumentem Prohlášení o ochraně osobních údajů. Potvrzuji, že souhlasím se zpracováním údajů o mém zdravotním stavu za účelem testování a indikace stavu mého zdraví. Přečtěte si úplný text Vašeho souhlasu.

Rezervace antigenního testu COVID-19

AKCE:S-massacre Varvažov

Adresa odběrového místa:Rekreační středisko Spolana, Varvažov 070, 397 01 Písek

AKCE:
S-massacre Varvažov

Adresa odběrového místa:
Rekreační středisko Spolana, Varvažov 070, 397 01 Písek